To je opravdu dobrá otázka,“ řekl
Je obklopena federálními zeměmi. Rezervace národa Tohono O’odham leží východně od Ajo; je domovem 30 000 obyvatel a má velikost Connecticutu. Národní památník Organ Pipe Cactus je rozlehlý park na jihu a národní rezervace Cabeza Prieta National Wildlife Refuge je na západě. Cesta 40 mil na sever do nejbližšího města Gila Bend přes řídkou poušť s výhledy na kopce a hory v dálce je považována za pouhý skok po silnici.
Je to krásná země a je vzdálená. Řečeno našimi městskými lidovými termíny: V Ajo jsme neměli pokrytí mobilní sítí a nejbližší půjčovna aut, kterou jsem našel, byla ve Phoenixu.
Chtěl jsem získat představu o tom, co znamená venkovská zdravotní péče ve městě, jako je Ajo, a tak jsem navštívil komunitní zdravotní středisko Desert Senita, které slouží obyvatelům Ajo. Středisko (na obrázku výše) se nachází v budovách bývalé ubytovny pro svobodné muže, kteří pracovali v měděném dole New Cornelia v Ajo. Důl udělal z Ajo ve 20. století prosperující podnikové město. Tato éra stabilního zaměstnání s vysokými mzdami trvala až do uzavření dolu v roce 1985. V dobách největší slávy dolu byla nemocnice, která je nyní prázdná jen do kopce od náměstí v centru města. Slyšeli jsme fámu, že to někdo může koupit.
Opuštěná nemocnice v Ajo (Deborah Fallows)
Dnes je nejbližší nemocnice v Ajo asi 100 mil daleko na severovýchod, ve městě Casa Grande. Toto je ohled na Ajovy starší lidi. Nestěhovali byste se do Ajo, kdybyste očekávali potřebu pravidelné, rychlé a vážné lékařské péče nad rámec toho, co může klinika nabídnout. (V rezervaci Tohono O’odham je nemocnice o něco blíže v Sells, asi 70 mil od Ajo; je však určena pro členy kmene, i když v naléhavých případech přijímá nekmenové pacienty.) S kritickými případy Ajova záchranná služba míří ke Gile Bendové a rádiem volá helikoptéru Medevac, aby se tam s nimi setkala. (S letadlem jsme přistáli v Gila Bend, místo abychom letěli do Ajo na naší první cestě, kvůli extrémním letovým omezením na cvičných trasách A10 uvnitř bombardovací střelnice Barry Goldwater, která zabírá vzdušný prostor mezi Gila Bend a Ajo.)
FBO v Gila Bend (Deborah Fallows)* * *
Vzdálenost je důležitá pro to, co většina z nás považuje za běžnou péči. Jane Canonová je registrovaná zdravotní sestra, která na klinice působí 16 let a je také její manažerkou pro zlepšování kvality a také pro oslovení komunity i mimo ni. Řekla mi, že jelikož neexistuje způsob, jak získat prenatální péči v Ajo, mnoho těhotných žen se rozhodlo tato vyšetření a prohlídky na čas odložit. A mnozí odcházejí do Tucsonu nebo Phoenixu několik týdnů před datem porodu.
Také udržování schůzek specialistů mimo město může být těžkopádné a stresující pro lidi s omezenými zdroji a omezenými zkušenostmi s navigací v neznámých městských oblastech. Náklady zahrnují peníze za plyn nebo veřejnou dopravu do az Phoenixu, plus městské taxi do konečné destinace plus samozřejmě spoustu čekání. Pro zaměstnance centra může krátké regionální setkání pro okres Pima sníst celý den s pětihodinovou zpáteční jízdou do Tucsonu, okresního sídla.
Na druhou stranu, být na venkově a být chudý znamená, že klinika Ajo si vysloužila označení „Federally Qualified Health Center“ (FQHC). To jim uděluje zvýšené úhrady pro pacienty Medicare a Medicaid. V Ajo je zhruba jedna třetina populace na Medicaidu, jedna třetina na Medicare a zbytek má soukromé pojištění nebo si platí sami. Existuje také posuvná stupnice poplatků pro ty, kteří propadnou trhlinami. Označení FQHC přináší Ajo další výhody: partnery, jako je Arizona Alliance for Community Health Centers, federální pojištění pro případ zanedbání povinné péče a zvláštní péči specialistů, jako je pravidelně navštěvující kardiolog a oftalmolog.
Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA
Centrum poskytuje záviděníhodné jednotné kontaktní místo pro mnoho rutinních procedur, které by nás ostatní přiměly trčet po celém městě na různé schůzky: rentgen, laboratorní práce, dobře zásobená lékárna, zubař, behaviorální zdravotní služby, certifikovaný Španělský překladatel a speciální telefonní linka s překladateli třetích stran pro více jazyků.
Laboratoř na klinice v Ajo (Jane Canon/Desert Senita Community Health Center)
Jak Canon popisuje, kvůli své odlehlosti musí být klinika „sama připravená“ na mnoho okolností, od propuknutí eboly (nepravděpodobné) po zálohu pro masivní výpadky napájení (pravděpodobnější). Místní střední škola je vybavena vodou, dětskými postýlky a nouzovým generátorem elektřiny a chlazení. A poblíž je silná komunita podpory, včetně lidí z nedaleké pohraniční hlídky z Organ Pipe a Cabeza Prieta.
Vyšetřovací místnost ve zdravotním centru Ajo (Jane Canon/Desert Senita Community Health Center)
Vládní komparzisté mají také další papírování, aby se ujistili, že je vše v pořádku a v souladu. I pro jednotlivého spotřebitele zdravotní péče může být papírování náročné; je snadné si představit, co to znamená pro celou kliniku.
* * *
Každá venkovská oblast má svůj vlastní charakter. Ajo’s se částečně vyznačuje svým dědictvím jako firemní město. A to ovlivňuje její současnou zdravotní péči způsobem, který mě překvapil.
Starší obyvatelstvo Ajo vyrostlo se službami od kolébky do hrobu, které poskytuje důl, od vzdělání (jeho krásné školy), přes zábavu (kino, kluziště a prázdninové večírky), po zásobování (podniková prodejna) až po bydlení, k lékařské péči. Pozice a osoba podnikového lékaře byla taková, která se rychle pohybovala, byla vždy považována za správnou a nezprostředkovávala mnoho otázek.
Bývalá indiánská misie svaté Kateřiny, nyní muzeum Ajo Historical Society (James Fallows / The Atlantic)
Přechod Ajo ze starých zvyků do moderní éry vyžaduje změnu tohoto závislého myšlení k takovému, kde jsou lidé povzbuzováni k tomu, aby převzali odpovědnost za svou vlastní zdravotní péči, včetně plánování preventivní a osobní péče, a ochota vnášet své otázky do centra Poskytovatelé zdravotní péče. Klinika se snaží nastartovat toto poslední úsilí tím, že vede lidi ke třem otázkám, které je třeba mít na paměti: Co je hlavním problémem; Co s tím musím udělat; proč je to důležité?
Nová tělocvična v Ajo. Nově bylo také otevřeno jógové studio. (James Fallows / Atlantik)
Zeptal jsem se Canon na některé z nejhorších problémů této venkovské komunity, a aniž bych jí dal šanci odpovědět, uhodl jsem: drogy, alkohol, násilí. Potvrdila a vysvětlila, jak to může způsobit začarovaný kruh deprese, nedostatku motivace a může dokonce přispět k obezitě a cukrovce 2. Pokud jste v depresi a nemáte motivaci, jen vstát z pohovky se může zdát jako velká námaha.
Prolomit tyto cykly znamená bojovat proti stigmatu; Přimět pacienty, aby se přiznali, konfrontovali a podnikli kroky proti těmto problémům ve svém životě, je také na talířích personálu kliniky.
Desert Senita se zaměřila na prolomení cyklu obezity, zejména počínaje nejmladšími lidmi ve městě. Mezi studenty v Ajo, Ajo Unified School District (AUSD) hlásil v letech 2009-10 míru obezity nejméně 32 % v každém ročníku. (CDC uvádí, že v letech 2011–2012 bylo v USA obézních 20,5 procenta dospívajících ve věku 12 až 19 let, 18 procent dětí ve věku 6 až 11 let.) Jane Canonová a Desert Senita Center přispěly k rozvoji velmi populární Program Edible Ajo Schoolyard (EASY), který jsem popsal v dřívějším příspěvku zde, je navržen tak, aby vzdělával a podporoval zdravé stravovací návyky. Studenti pracují na školní zahradě, sklízejí část úrody pro jídelnu a část úrody prodávají na trhu města Ajo. Canon mi poslal e-mail, že do roku 2016 klesla míra obezity mezi 1 až 11 procenty u studentů K-6, kteří se účastní programu EASY. „Změna je pomalá,“ píše Canon, ale „věříme, že propagace pěstování a konzumace zdravých potravin prostřednictvím osnov EASY (program jedlých školních dvorů) tuto změnu podporuje.“
Další informační programy z centra nyní čítá více než 20, včetně koalice Ajo Nutri-Bike, projektu Americké plánovací asociace Plan4Health, který funguje jako „udržitelný cyklistický uzel“ se zaměřením na bezpečnost na kole, údržbu a spolupráci s místními zdravotními partnerství.
Jane Canon se už za několik let, kdy plánuje odejít do důchodu, obává, že najde náhradu. Personální zajištění vzdáleného zdravotnického zařízení představuje stejné problémy jako personální zajištění vzdálených škol. To je snadné pochopit; vyžaduje lidi se zvláštním nasazením a odhodláním praktikovat venkovskou medicínu. Ti, kteří si to vyberou, získávají vzácnou odměnu; mají neocenitelný dopad na životy venkovských obyvatel v Americe.
Multigrain je geniální přístup k prodeji bílého chleba i spravedlnosti. Tento termín se tiše vplížil pod deštník zdraví. Nebylo jasné proč, přesně. (Zrnová část? Nebo více?) Aspoň to nebyl bílý chléb, ne?
Jak mnozí jedáci chleba pochopili, že bílý chléb je nutričním ekvivalentem Pixy Stix – výživná, vláknitá skořápka pšenice byla odstraněna a zůstal nám pouze vnitřní škrob, který naše tělo téměř okamžitě přemění na cukr – potřebuje nějaký rebranding.
Vícezrnné se nyní často používá k naznačení prospěšnosti, což je ctnost, na kterou často nemá žádný nárok. To, že obsahuje vícezrnnou mouku, neznamená, že obsahuje celá zrna. Když mlynáři nechají zrno před mletím neporušené, jedná se o celozrnnou mouku. Obsahuje vlákninu, která uklidňuje slinivku břišní a mikroby, které ji vyžadují pro optimální výkon. Termín, který je třeba hledat, je tedy 100% celozrnná pšenice. (Nebo celozrnné, ačkoli zrno je obvykle pšenice.)
Je to cenná znalost zdraví, a to ještě více ve světle zjištění z rozsáhlé analýzy, kterou dnes zveřejnila Harvardská škola veřejného zdraví: Jíst alespoň tři porce celozrnných potravin denně je spojeno s nižším rizikem úmrtí na rakovinu, srdeční choroby a mrtvice.
To je zvláště důležité v době, kdy se mnoho lidí zbytečně vyhýbá lepku nebo si prostě myslí, že sacharidy jsou špatné.
„Stále existuje určitá mylná představa o úloze sacharidů ve zdravé výživě,“ řekl Frank Hu, profesor epidemiologie a výživy na Harvardu a jeden z autorů studie. “Někteří lidé stále věří, že všechny sacharidy jsou špatné, a někteří lidé stále propagují dietu s velmi nízkým obsahem sacharidů bez silné vědecké podpory.”
Hu vidí tuto studii jako další důkaz toho, že typ sacharidů je „velmi důležitý“.
Lauren Giordano / Atlantik
Nová harvardská studie, publikovaná v časopise Circulation American Heart Association, je analýzou 12 předchozích studií a také dříve nepublikovaných výsledků získaných z National Health and Nutrition Examination Survey. Kombinované studie zahrnovaly 786 076 lidí a 97 867 celkových úmrtí.
Toto je korelace, epidemiologická studie – takže lidé na časových liniích a vláknech komentářů na Facebooku budou předvídatelně křičet, že korelace není příčinná souvislost. I když je to pravda, obvinění není na místě. Epidemiologie může být tím nejdůležitějším typem výzkumu, který máme k dispozici, abychom porozuměli roli potravin u chronických onemocnění.
V mnoha oblastech vědy je přístup zlatého standardu randomizovaná kontrolovaná studie. Velmi dobře to funguje například při testování léků na krátkodobou účinnost a vedlejší účinky. Účinky našeho jídla však bývají příliš rozsáhlé na to, aby se daly dobře provést stejným studiím. Chronická onemocnění (jak název napovídá) se neprojevují během týdnů nebo měsíců, ale desetiletí – déle, než většina výzkumných institucí dokáže udržet tisíce subjektů v dodržování jakékoli konkrétní stravy. A déle, než by byla většina lidí ochotna se zúčastnit.
(Pomohl byste nám, prosím, tím, že budete po zbytek života používat pouze bílé pečivo a uvidíte, jaké nemoci dostanete nebo neonemocníte? Vlastně, intenskin najdete v ceně lékárny počkej, nemůžeš vědět, že je to bílý chléb nebo že to zničí experiment. Noste vždy tyto tmavé sluneční brýle? A necháme vám vypálit jazyk?)
Je tedy spolehlivé a užitečné vědět, že dlouhověcí a zdraví lidé mají tendenci jíst hodně celozrnných výrobků.
Studie však nerozlišovala mezi mletými zrny a celými zrny, která se obvykle konzumují celá – quinoa, farro, amarant a podobně. Zeptal jsem se Hu, jaká je dohoda.
„To je opravdu dobrá otázka,“ řekl. “Nemáme dostatečné množství dat, abychom to mohli vyřešit.” Ale jako každý správný vědec byl ochoten spekulovat: „Když se celé zrno mele a stává se z něj celozrnná mouka, proces trávení a vstřebávání je stále rychlý. A to může vyvolat vyšší inzulínové reakce. Teoreticky je tento druh produktu méně prospěšný ve srovnání s celými zrny, která jsou zpracována minimálně nebo nejsou zpracována vůbec.“
Tyto inzulínové reakce odpovídají míře známé jako glykemický index, v podstatě rychlosti, kterou glukóza vstupuje do naší krve po jídle. Pixy Stix jsou vysoké a brokolice nízké. Je známo, že konzumace velkého množství potravin s vysokým glykemickým indexem je spojena s cukrovkou, obezitou, srdečními chorobami a dokonce poškozením jater. (Nová randomizovaná klinická studie v JAMA v roce 2014 navrhla něco jiného, ale tato studie trvala pouhých pět týdnů.) Není to dokonalá metrika, ale zajímavá.
V tomto případě je to relevantní, protože bílý chléb Wonder a celozrnný chléb mají stejný glykemický index. Podle webových stránek Harvardu jsou totožné. Oba jsou vysoké (dokonce vyšší než Coca Cola). Od té doby, co jsem to před pár lety poprvé viděl, jsem přemýšlel proč – a proč by byly celozrnné těstoviny zdravější než bílé těstoviny, ne-li zmírnění nárůstu cukru. (Protože je miluji oba a chtěl bych mít dobrý pocit, když jedám oba.)
Hu objasnil, že glykemický index „závisí hlavně na velikosti částic potraviny. Takže když se celá zrna melou, částice mají podobnou velikost jako bílá mouka.“
Může dokonce záviset na struktuře konečného produktu. Furio Brighenti, profesor výživy na univerzitě v Parmě v Itálii, studoval velmi podrobně – možná předvídatelně – těstoviny. Vysvětlil mi, jak struktury potravin ovlivňují vstřebávání škrobů do cukrů, což viděl studiem různých druhů těstovin. I když jsou vyrobeny ze stejného materiálu, vstřebáváme je jinak.
Převzato z Wolevar et al., "Glykemická odezva na těstoviny" Diabetes Care (Lauren Giordano / The Atlantic)
Celková plocha jídla (po žvýkání) může částečně vysvětlit rozdíly v reakci těla na různé těstoviny, vysvětluje Brighenti. Tloušťka samotných těstovin je proměnná. Podle jeho zjištění má tlustší penne nižší glykemický index než tenčí.
Lauren Giordano / Atlantik
Těstoviny ponechané al dente (opravdu jediný způsob, jak uvařit těstoviny) mají také nižší indexy než ty, které se nechávají rozmačkat jako tolik kavárenských nesmyslů.
Vrší na složitosti v diagramu pro mě, že různé tvary těstovin mají tendenci se jíst s různým množstvím olejů a omáček, a to mění způsob, jakým tělo vstřebává potravu – nejen glykemický index, ale i rychlost vyprazdňování žaludku.